原始记录是指在科学实验、生产过程、医疗护理等各种活动中,直接记录下的第一手资料,其填写要求通常包括以下几个方面:
真实性
原始记录必须如实反映实际情况,确保所记录的内容是真实发生的,不得随意编造、篡改数据或信息。
准确性
记录的内容应准确无误,包括数据、观察结果、操作步骤等。使用准确的测量工具和方法,并按照规定的精度要求进行记录。例如,在化学实验中,记录溶液的浓度时,要精确到规定的小数位数。
完整性
原始记录应包含所有必要的信息,确保记录的完整性。包括实验名称、实验日期、实验人员、实验材料、实验步骤、观察结果、数据处理等方面。例如,在临床试验中,要记录患者的基本信息、用药情况、症状变化等详细内容。
及时性
原始记录应在观察或操作完成后立即进行填写,避免因时间间隔过长而导致遗忘或错误。例如,在生产过程中,每完成一道工序,就应及时记录该工序的相关参数和结果。
清晰性
原始记录应书写清晰、工整,使用规范的汉字、数字和符号,避免使用模糊不清或容易引起歧义的缩写、简称。如果需要修改,应采用规范的修改方法,如划去错误内容,在旁边注明正确内容,并签名和注明日期。
规范性
按照相关的标准、规范或操作规程进行记录。例如,在医学领域,要遵循病历书写规范;在科研领域,要按照特定学科的研究方法和报告规范进行记录。使用统一的记录格式和表格,便于整理、归档和查阅。
可追溯性
原始记录应能够提供足够的信息,以便在需要时能够追溯到实验或操作的全过程。包括记录所使用的仪器设备、试剂材料的批次号、实验环境条件等信息。
审核与签名
原始记录完成后,通常需要经过审核,以确保记录的准确性和完整性。审核人员应在记录上签名,并注明审核日期。记录人员也应在记录上签名,以明确责任。